ENT endoscopy 2018 dispositivi per Irrigazione_nasale CRS

Irrigazione nasale e CRS: qual è il miglior dispositivo? Studio su cadaveri

Irrigazione nasale e CRS: qual è il miglior dispositivo medico? Studio su cadaveri

 

In occasione del congresso mondiale di endoscopia nasale ENT endoscopy 2018 sono stati presentati i risultati dello studio condotto dal gruppo di ricerca composto dai Dott.ri F. Mozzanica, F. Collurà, A. Preti e F. Ottaviani del Dipartimento di Science cliniche e di comunità dell’Ospedale San Giuseppe, Università degli Studi di Milano, sull’efficacia dei diversi dispositivi medici di irrigazione nasale prima e dopo l’intervento per Rinosinusite Cronica (CRS, Chronic Rhinosinusitis).

Ospedale San Giuseppe Milano

Ospedale San Giuseppe, Milano

Linee guida EPOS e Irrigazione Nasale

Le linee guida EPOS ci dicono che la principale – e più raccomandata – terapia per i pazienti con Rinosinusite Cronica (CRS) è rappresentata dalle irrigazioni nasali con soluzione salina e spray topico. Le metanalisi mostrano che i lavaggi nasali hanno un effetto positivo nei pazienti, sia prima che dopo l’intervento chirurgico.

 

L’irrigazione nasale

Il lavaggio nasale è oggi una terapia consolidata e uno strumento molto utile nel trattamento delle rinosinusiti croniche. È diventata inoltre molto diffusa la pratica dell’aggiunta di farmaci all’interno dei lavaggi nasali per aumentarne la distribuzione. Nello specifico i dispositivi medici di irrigazione nasale con i migliori risultati sono quelli ad alto volume e bassa pressione.
Ci sono molti dispositivi medici per l’irrigazione nasale in commercio e molti di questi dispositivi medici sono stati studiati per determinare la tecnica migliore per raggiungere le regioni coinvolte dalla CRS; i dispositivi medici per irrigazione nasale ad alto volume si sono dimostrati più efficaci degli spray e delle gocce nasali.
Studi recenti hanno dimostrato inoltre che le irrigazioni nasali ad alto volume hanno una penetrazione dell’irrigazione nei seni paranasali significativamente migliore, soprattutto nelle cavità post ESS (endoscopic sinus surgery, chirurgia endoscopica dei seni paranasali), rispetto ai metodi di irrigazione a basso volume come gli spray.

 

Gli steroidi topici

Per quanto riguarda gli steroidi topici, esiste certamente un’indicazione al mantenimento a lungo termine della terapia e vengono sempre consigliati nel post operatorio, sia nei pazienti con rinosinusite cronica che in quelli senza. Gli steroidi nasali topici sono solitamente prescritti a lungo termine perché in questi pazienti contrastano il disturbo infiammatorio che sta alla base, ed evitano gli effetti potenzialmente avversi degli steroidi sistemici.

Tuttavia l’adeguata distribuzione intranasale dei corticosteroidi topici continua a essere uno dei più grandi ostacoli nella diminuzione della infiammazione della mucosa sinusale.
Alcuni autori hanno iniziato a dubitare della regola secondo la quale il modo migliore per somministrare lo steroide è lo spray nasale.
A seguito di chirurgia endoscopica dei seni paranasali, l’irrigazione si è dimostrata efficace nel migliorare l’edema, e rimuovere le croste e le secrezioni. C’è tuttavia la prova che la penetrazione dello steroide oltre la cavità nasale e nei seni paranasali sia limitata.
Altri autori hanno ipotizzato che l’aggiunta di uno steroide topico all’interno di un lavaggio nasale permetta di ottenere entrambi gli effetti positivi nell’architrave della terapia (lavaggio nasale + steroide topico), con in più la possibilità di avere una diffusione migliore all’interno dei seni rispetto a quella di uno spray nasale.

Lo studio

Lo scopo di questo studio è dunque quello di rispondere alla domanda: qual è la migliore tecnica per l’irrigazione dei seni paranasali?
Poiché si è già dimostrata l’efficacia di alcuni dispositivi, questi potrebbero essere utilizzati per la somministrazione degli steroidi topici all’interno dei seni. Si è dunque mirato a comparare la distribuzione dell’irrigazione nei seni paranasali in diversi livelli di ESS, secondo le differenti tecniche di irrigazione nasale. In particolare si è analizzata l’irrigazione nasale con siringa, con bottiglia a pressione, a caduta per gravità e nebulizzata.

Materiali e metodi

Lo studio, in fase preliminare, prevedeva l’utilizzo di 2 teste di cadavere. Ciascuna è stata analizzata attraverso 3 approcci differenti, affinché fosse possibile osservare l’interno dei seni paranasali.
Per primo è stato utilizzato l’approccio sopraccigliare per osservare i seni frontali utilizzando un endoscopio a 0°, in seguito l’approccio supracanino per i seni mascellari. Infine l’equipe ha condotto una craniotomia con rimozione dell’encefalo, e la trapanazione del seno sfenoidale nella parete superiore per permetterne l’osservazione diretta.
Una volta preparate le teste, sono state utilizzati 6 diversi dispositivi medici per comparare l’efficacia dell’irrigazione nasale: 2 dispositivi per l’irrigazione a pressione, 2 dispositivi a caduta per gravità e bassa pressione (Nasir), una comune siringa senz’ago, e un dispositivo nebulizzatore. L’irrigazione avviene con una soluzione colorata (blu di metilene) e con la posizione della testa inclinata a 45° verso il basso.

 

È stata quindi registrata la quantità di soluzione irrigante all’interno di ciascun seno, assegnando un punteggio semi-quantitativo: 1. Nessuna irrigazione, 2. Bolle/schiuma sugli osti, 3. Sgocciolamento attraverso gli osti, 4. Flusso libero.

Approcci alla dissezione

I ricercatori hanno testato i 6 dispositivi con 4 approcci differenti. Il primo approccio corrisponde all’osservazione senza dissezione (nessuna chirurgia), nel secondo a una FESS (chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali) di primo livello (uncinectomy, Draf 1, allargamento del recesso sfenoidale), nel terzo una FESS di 2° livello (antrostomia, Draf 2 A/B e sfenoidotomia, mentre il quarto approccio è una FESS di 3° livello (antrostomia estesa, Draf 3 e sfenoidotomia estesa all’orbita).

Risultati e discussione

Studio Dispositivi Irrigazione Nasale Rinosinusite cronica RSC

Comparazione dei Dispositivi per l’Irrigazione Nasale nella Rinosinusite Cronica (RSC – CRS)

Lo studio ha dunque messo in evidenza che:

  1. Le irrigazioni nasali più efficaci sono quelle effettuate con i dispositivi a caduta per gravità e con le bottiglie a pressione.
  2. I dispositivi nebulizzatori sono i peggiori nella distribuzione della soluzione nell’irrigazione.
  3. L’irrigazione dei seni frontali risulta difficoltosa con tutti i dispositivi a disposizione.
  4. Sono necessarie ulteriori indagini sul ruolo della posizione della testa.
  5. I dispositivi medici per l’irrigazione nasale a caduta per gravità sono più efficaci delle bottiglie a pressione.

È possibile quindi affermare che i dispositivi medici per irrigazione nasale (lavaggio nasale) ad alto volume e bassa pressione possono consentire una migliore somministrazione dei farmaci e delle soluzioni all’interno dei seni paranasali.

 

F. Mozzanica, F. Collurà, A. Preti, F.Ottaviani, Dipartimento di Scienze cliniche e di comunità, Ospedale San Giuseppe, Università degli Studi di Milano, Milano, Italia

29-30 Novembre 2018

 

Bibliografia

Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18

Wormald PJ, Cain T, Oates L, et al. A comparative study of three methods of nasal irrigation. Laryngoscope 2004

Soudry E., Wang J., Vaezeafshar R. et al. (2016) Safety analysis of long-term budesonide nasal irrigations in patients with chronic rhinosinusitis post endoscopic sinus surgery. International forum of allergy & rhinology

Singhal D, Weitzel EK, Lin E, et al. Effect of head position and surgical dissection on sinus irrigant penetration in cadavers. Laryngoscope

 

trad. ita a cura dell’autore

 

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